江苏省医保局2026年职工医保门诊看病、买药新规主要包括门诊看病按病种付费制度和医保线上购药试点两方面内容。门诊看病新规按病种付费制度：2026年起 ，江苏门诊医保政策全面实施“按病种打包付费 ”制度 ，为常见病设定明确“一口价 ”，简化报销流程 。覆盖范围：主要覆盖慢性病复诊和常见病 。
职工医保参保人可通过具备资质和全流程监管能力的第三方平台 ，使用个人账户在线购买药品并实时结算。医疗服务费用项目整合：从2026年1月15日起 ，对超声 、麻醉 、放疗、妇科等121项医疗服务费用进行规范，停用291项旧项目，同时明确医保支付类别 ，并注重待遇衔接 。
结算服务：全场景覆盖 ，个人账户“全国漫游”结算场景扩展：跨省直接结算范围从住院扩展至普通门诊 、门诊慢特病及定点药店购药，参保人就医时医保报销部分由系统实时结算 ，自付部分可通过个人账户支付 。驻校大学生市域外住院无需备案 ，医保缴费年限毕业后可合并至职工医保。
026年医保买药新规定主要涵盖购药渠道 、处方要求、报销政策、便民措施和注意事项等方面。购药渠道方面，医疗机构要优先使用医保目录内药品 ，非医保定点机构不能用医保结算 。
026年江苏省医保政策已支持全国各地人民在符合条件的情况下实现医保报销 。具体分析如下： 职工医保个人账户资金跨省通用根据政策 ，2026年起全国职工医保个人账户资金实现跨省通用，江苏省作为政策推进的一部分 ，其医保个人账户资金可在全国范围内用于支付就医购药自费部分或缴纳居民医保费用。
江苏省近来仅三个地区开通医保钱包是因为医保个人账户跨省共济尚处于推进阶段 ，需按国家部署逐步落实 。江苏省开通情况截至2025年6月30日，江苏省仅有无锡市 、常州市 、苏州市三个地区开通了医保钱包 。这一现状与医保个人账户跨省共济的整体推进节奏相关。
确认参保地与收款地均开通功能医保钱包的转账功能要求转账人和收款人所在地区均已开通该服务 。截至2025年6月30日 ，全国30个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团的337个地区已开通医保钱包 ，其中北京 、河北 、内蒙古等24个省级医保部门在全域范围内全面开通 。
功能开通情况2024年12月起全国启动职工医保个人账户跨省共济试点，但近来仅在河北、江苏 、安徽 、山东、河南 、湖北 、重庆、四川 、甘肃部分地区正式运行，其他省份尚未开通。若所在地区未纳入试点范围 ，医保钱包跨省功能将无法使用 。可通过当地医保部门官方网站 、APP或电话查询功能开通状态 。
黑龙江省：仅省本级开通。上海市：仅青浦区开通 。江苏省：无锡市、常州市、苏州市3个地级市 。浙江省：仅嘉兴市开通。重庆市：万州区 、渝中区等24个区县。陕西省：具体开通地区未逐一列举 。
药店开始主动退出医保 ，主要与集采药品“零差价 ”销售带来的成本压力 、门诊统筹政策落地效果有限、医保监管趋严等因素有关，不过近来主动退出的药店仍是少数 。具体分析如下：集采药品“零差价 ”销售带来的成本压力 政策要求与推行情况：2021年下半年开始 ，集采药品进药店落地加速。
药店2025年7月自愿退出医保后 ，仍可能被核查退出前1至2年内的医保基金使用账目 。
药店主动退出医保的原因主要有医保监管趋严导致违规成本上升 、医保控费压力下盈利空间受限 、参保人口结构变化影响医保资金池规模，以下为详细分析：医保监管趋严 ，违规成本大幅上升过去监管宽松时期的乱象：在医保监管不严格的阶段 ，部分药店存在违规操作以获取不当利益 。
药店主动退出医保，不能简单归因于监管力度太大 ，而是监管环境变化、医保政策调整 、市场竞争压力 、经营成本增加等多重因素共同作用的结果。以下是对这一现象的详细分析：监管环境变化：今年医保部门对药店形成了监管高压态势 ，尤其是在每年例行的医保飞检中首次将零售药店纳入了检查范围 。